附件2：

自治区定点网络创业培训机构认定申请书

申报单位：（盖章）

1. 填表日期：
2. 机构全称：
3. 机构地址：

3.1 联系电话： 3.2 电子邮箱：
4. 机构类型（请附证明材料）：□公办 □民办 □高校 □其他

4.1 主管部门： 4.2 机构开展培训活动所能覆盖的区域：

4.3 单位负责人姓名：

4.4 网络创业培训协调员（或联系人）姓名及联系方式：
5. 培训资质：

5.1 取得教育培训资质的时间： 年 月（请附复证明材料）

5.2 以往办学经历：□无 □有（请予列举并可另附证明材料）

①课程名称及培训总人数： ②课程名称及培训总人数：

5.3 以往企业管理类培训经历：□无 □有（请予列举并可另附证明材料）

①课程名称及培训总人数： ②课程名称及培训总人数：
6. 组织的主要目标群体：

（请说明群体的细分，例如失业人员、青年群体、大学生、失地农民、残疾人、复转军人等）

7. 主要资金来源：

（例如财政拨款、学费、赞助费等。如果有赞助者，请详细说明赞助机构的长期/短期资金承诺）

8. 服务内容：

（请特别注明所能提供的有关网络创业的培训、服务活动内容）

9. 师资力量：

9.1 网络创业培训讲师人数：全职 人（ 、 、 ）；兼职 人

9.2 网络创业服务专家人数：全职 人（ 、 、 ）；兼职 人

9.3 讲师资质：（专业人员、志愿者等，请说明专业资格）

9.4 专职负责网络创业培训服务的组织管理工作人员 人
10. 培训场地：

10.1 培训机构总面积 平方米 10.2 理论教室 间，总面积 平方米

10.3 实训场地：□机构内 个，□机构外 个，总面积 平方米

10.4 教学设施设备：①名称 数量 ；②名称 数量

③名称 数量 ；④名称 数量

⑤名称 数量 ；
11. 培训计划：

11.1网络创业培训实施计划，包括目标群体、资金安排、培训措施及后勤服务等：

11.2 本年度网络创业培训活动数量和类型（请附一份培训计划）：

11.3 年度培训预算：

12. 申请开展网络创业培训的原因及优势分析：（硬件、软件，内部、外部，可另附材料说明）

13. 监督和评估：

（如果有，请说明您的组织使用的监督和评估工具，并附上您的机构最近编制的年度活动报告或培训效果评估报告）

自治区就业与创业服务局评审意见：

负责人： 印章

年 月 日